Gelieve het onderstaande inschrijvingsformulier in te vullen.
Gelieve na uw inschrijving de deelnemingskosten op de rekening met IBAN-code BE88 4373 1509 5141 te storten, met vermelding van uw naam, voornaam en RIZIV-nummer.
*
geeft verplicht aan
Name:
Email:
Comment:
E-mailadres
*
Naam
*
Voornaam
*
RIZIV-nr.
Adres
Gemeente
Postcode
Tel.
Na 18.01.2015
Lid van B.S.A.R.: 130€
Geen lid van B.S.A.R.: 150€
Assistent: 15€
Tot en met 18.01.2014
Lid van B.S.A.R.: 85€
Geen lid van B.S.A.R.:120€
Assistent: 15€