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IFCIA Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée, PARIS
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La lettre de l'IFCIA, Hadi Antoun, Ons Zouiten, Michel Karouni

Newsletter #7, septembre 2014

La greffe du sinus
par voie latérale.
Quand et comment ?

Le cas clinique

Etat général et demande du patient

  • Il s’agit d’une femme de 64 ans, adressée par son praticien traitant dans l’objectif de remplacer 26 et 27 absentes pour rétablir la fonction masticatoire, à travers une solution prothétique implanto-portée qui constitue une solution thérapeutique de choix pour rétablir un édentement partiel terminal unilatéral.
  • L’entretien médical ne met en évidence aucune pathologie générale, ni aucune contre-indication à la pratique de la chirurgie orale sous anesthésie locale.
  • Fumeuse occasionnelle, elle ne présente pas d’allergie et ne prend pas de médicaments.

Juin 2012
Examen clinique, radiographique et décision thérapeutique (Fig. 1 à 4)

  • L’inspection de face et de profil montre des étages de la face harmonieux.
  • A l’examen endobuccal, on note diverses restaurations sur dents naturelles et sur implants. Sur le plan parodontal, la patiente présente une parodontite chronique généralisée avec un niveau osseux localisé au tiers cervical, un parodonte de type II de Maynard et Wilson.
  • Le contrôle de plaque est moyen avec présence de tartre, un détartrage approfondi sera réalisé avant l'intervention (Fig.1).


Figure 1 : Vue clinique gauche, à noter une légère inflammation gingivale associée à la présence de tartre ainsi que la présence d’un édentement maxillaire postérieur gauche.
Fig.1 Vue clinique gauche, à noter une légère inflammation gingivale associée à la présence de tartre ainsi que la présence d’un édentement maxillaire postérieur gauche.
  • L’occlusion de la patiente ne présente pas d’anomalie particulière.
  • L’espace prothétique est convenable avec une hauteur relativement réduite au niveau de la 27. L’ouverture buccale de la patiente est correcte.
  • Sur le panoramique, le volume osseux résiduel semble insuffisant au niveau du maxillaire gauche, on est donc dans l’impossibilité de mettre en place des implants sur ce secteur 2 sans augmentation osseuse (Fig. 2).
  • Une greffe de sinus avait été pratiquée côté droit en février 2012 avec pose simultanée d'implants en 14, 15 et 17. L’ensemble des implants semble bien intégré avec un niveau osseux adéquat sauf sur 46 et 47 qui présentent un remodelage osseux plus prononcé mais sans signe inflammatoire ou infectieux (implants placés en septembre 2005).
  • L'examen 3D confirme le diagnostic, une greffe pourra être réalisée le jour de la pose de deux implants si toutes les conditions sont réunies (Fig. 3 et Fig. 4).

Figure 2 : Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de pathologie parodontale mais la présence d’un nombre important de restaurations sur dents naturelles et sur implants.
Fig.2 Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de pathologie parodontale mais la présence d’un nombre important de restaurations sur dents naturelles et sur implants.

Figure 3 : Site de 26, coupes 3D montrant un sinus sain avec une pneumatisation importante du sinus maxillaire et une hauteur résiduelle de 3.85mm.
Fig. 3 Coupes 3D montrant un sinus sain avec une pneumatisation importante du sinus maxillaire et une hauteur résiduelle de 3.85mm.
Figure 4 : Site de 27, la hauteur osseuse résiduelle (5.67mm) permet une mise en place simultanée de l’implant à la greffe sinusienne.
Fig. 4 Site de 27, la hauteur osseuse résiduelle (5.67mm) permet une mise en place simultanée de l’implant à la greffe sinusienne.

 

Octobre 2012
Intervention (Fig. 5 et 6)

  • Un abord latéral du sinus gauche est réalisé avec mise en place simultanée d’implants.
  • Un lambeau de pleine épaisseur est récliné. L’ouverture de la fenêtre est initiée à la fraise boule tungstène et achevée à la fraise boule diamantée. Après décollement de la membrane sinusienne, un comblement avec 2.25g de Bio-Oss® grains fin (Geistlich) bien tassé dans la cavité sinusienne est réalisé.
  • Lors de cette même séance, deux implants Nobel Speedy WP de 5 x 13 mm (Nobel Biocare) ont été posés au niveau des 26 et 27 avec un couple d’insertion finale à 35 Ncm pour la 26 et 20 Ncm pour la 27. La fenêtre d'accès vestibulaire a été recouverte à l'aide d'une membrane Bio-Gide (Geistlich).
  • La bonne stabilité primaire des implants a permis de ne pas les enfouir, ce qui évite une seconde intervention pour le patient, et de gagner du temps sur la cicatrisation muqueuse. Des piliers de cicatrisation WP 6x5mm ont été connectés et serrés à 20Ncm.
  • Des sutures hermétiques sont réalisées après un aménagement muqueux afin de bien recouvrir la partie interproximale des implants. Une période de cicatrisation de 8 mois est observée suite à laquelle un feu vert sera donné pour entamer la prothèse d’usage sur implants.





Figure 5 : Fenêtre obtenue par fraisage et piézo-chirurgie, le décollement de la membrane sinusienne est suivi d’un comblement au Bio-Oss® (Geistlich). Le forage des sites implantaires a été fait après avoir soulevé la muqueuse sinusienne mais avant le comblement.
Fig.5 Fenêtre obtenue par fraisage et piézo-chirurgie, le décollement de la membrane sinusienne est suivi d’un comblement au Bio-Oss® (Geistlich). Le forage des sites implantaires a été fait après avoir soulevé la muqueuse sinusienne mais avant le comblement.

Figure 6 : Des sutures hermétiques sont réalisées par des points discontinus polyester 3/0 (Ticron, IPP Pharma) au niveau de la crête complétés par des points à l’aide d’un fil résorbable 6/0 (Polysorb, IPP Pharma) au niveau de l’incision de décharge. Figure 7 : Contrôle de la cicatrisation et du profil d’émergence  à 8 mois post chirurgie.
Fig.6 Des sutures hermétiques sont réalisées par des points discontinus polyester 3/0 (Ticron, IPP Pharma) au niveau de la crête complétés par des points à l’aide d’un fil résorbable 6/0 (Polysorb, IPP Pharma) au niveau de l’incision de décharge. 

Juin 2013

Contrôle de la cicatrisation (Fig. 7 à 8)

  • L'examen clinique (Fig. 7 et 8) avant le début de la phase prothétique d’usage a révélé des implants immobiles et une muqueuse péri-implantaire saine avec une quantité de gencive kératinisée adéquate.
Figure 7 : : Panoramique de contrôle à 8 mois montrant la stabilité osseuse autour des implants ainsi que de l’augmentation intra-sinusienne.
Fig. 7 : Panoramique de contrôle à 8 mois montrant la stabilité osseuse autour des implants ainsi que de l’augmentation intra-sinusienne.


Figure 8 : Contrôle de la cicatrisation à 8 mois post chirurgie montrant une muqueuse péri-implantaire saine.
Fig. 8 Contrôle de la cicatrisation à 8 mois post chirurgie montrant une muqueuse péri-implantaire saine.


 

Mars 2014
Prothèse (Fig. 9) et dernier suivi (Fig. 10)

  • Une empreinte traditionnelle à ciel ouvert (pick up) est réalisée puis des couronnes d’usage céramo-métalliques solidarisées sont scellées au verre ionomère sur piliers usinés (Esthetic Abutment, Nobel Biocare).
Figure 10 : Couronnes céramo-céramiques solidarisées scellées, contrôle à 1 an montrant la stabilité du résultat esthétique
Fig. 9 Couronnes céramo-métalliques solidarisées scellées, contrôle à 1 an montrant la stabilité du résultat esthétique (Prothèse Dr Laurence Gabison).
  • Un suivi implantaire est mis en place en moyenne une fois par an avec un contrôle clinique et radiographique. Il permet de suivre l’intégration de la restauration prothétique, l’état de la muqueuse et du niveau osseux péri-implantaire.
Figure 11 : Panoramique de contrôle signant le niveau osseux stable péri-implantaire  ainsi que celui de la greffe du sinus.
Fig. 10 Panoramique de contrôle signant le niveau osseux stable péri-implantaire ainsi que celui de la greffe du sinus.


 

Retrouvez la totalité de l'intervention en vidéo


Retrouvez la totalité de l'intervention en vidéo
 

Discussion

La greffe de sinus par voie latérale s’apparente à la ROG au sein d’une cavité et la fenêtre osseuse devrait donc être la plus réduite possible afin de favoriser la cicatrisation osseuse par une meilleure vascularisation et plus d’apport de cellules ostéoprogénitrices puis pour assurer la stabilité de la greffe osseuse. Cependant, elle doit rendre possible l’accès au sinus, permettre le décollement de la membrane de Schneider sans la déchirer, placer et tasser le matériau de substitution osseuse.
La position de l’ostéotomie va dépendre du sinus maxillaire. Ses limites antérieure et inférieure sont en retrait de 2 mm environ de la paroi antéro-inférieure et du bas-fond sinusien, la taille de la fenêtre osseuse fait généralement 10 mm de longueur et 8 mm de hauteur. Sa forme est plutôt pyramidale à base apicale avec des angles arrondis. Une hauteur résiduelle minimale est nécessaire sous le bas fond sinusien pour placer les implants en même temps que le soulevé de sinus permettant ainsi d’éviter une intervention supplémentaire au patient.
Cette approche, devenue une procédure standardisée dans l’exercice d’une pratique implantaire, permet d’avoir des résultats reproductibles pratiquement équivalents à ceux que l’on obtient dans un os natif. Le taux d’ostéointégration des implants dans les sinus greffés semble suffisant pour assurer des taux de survie élevés. Cependant, l’aspect plus invasif de ce type d’intervention et le risque infectieux potentiel, font qu’une formation adéquate du chirurgien reste nécessaire. De plus, la sélection du patient et l’environnement dans lequel cette intervention est réalisée sont des éléments essentiels pour sa bonne pratique.

Lectures conseillées

 
Al-Nawas B, Schiegnitz E. Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone – a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Implantol. 2014;7:219-34.

Antoun H. Les greffes du sinus en implantologie. Edition CDP, collection JPIO, 2011.

Felice P, Pistilli R, Piattelli M, Soardi E, Barausse C, Esposito M. Eur J Oral Implantol. 1-stage versus 2-stage lateral sinus lift procedures: 1-year post-loading results of a multicentre randomised controlled trial. 2014 ;7:65-75.

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Informations sur l'IFCIA

Les auteurs

Hadi Antoun

Exercice privé limité
à l'implantologie et la parodontologie
Paris
Fondateur de l'IFCIA.
Dr-Amel-Sefraoui
Amel Sefraoui
DU d’Implantologie de l’Université d’Evry
DIU de pathologie – Hôpital Salpetrière
Diplôme d'attachée de recherche clinique (ARC)
Michel Karouni
Docteur en chirurgie dentaire,
CES en parodontologie et prothèse fixée,
Université Paris 7

IFCIA Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée

11 bis avenue Mac-Mahon
75017 Paris
France

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