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IFCIA Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée, PARIS
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Cas clinique #2, février 2014

La régénération osseuse guidée,
une approche raisonnée.

Le cas clinique


Etat général

  • Il s’agit d’une femme de 49 ans adressée par son praticien traitant pour un avis implantaire au niveau du secteur 3.
     
  • Elle est non fumeuse et ne présente aucun antécédent médical ni chirurgical.

Juillet 2011

Examen clinique et radiographique, décision thérapeutique (Fig. 1 à 4)
 
  • La patiente présente une occlusion de classe II au niveau canin, ainsi qu’un surplomb incisif.
     
  • L’état parodontal est sain et le biotype gingival est épais avec peu de gencive kératinisée au niveau de l'édentement.
     
  • L’espace prothétique est convenable ainsi que l’ouverture buccale de la patiente.
     
  • Sur le panoramique, nous ne notons pas de lésions parodontales ni osseuses mis à part des images endodontiques en 37 et 26 puis de nombreuses restaurations méritant d’être réévaluées.
     
  • La 37 fortement mésio-versée présente aussi une perte de substance importante au niveau coronaire et une proximité avec la 38.
     
  • La décision thérapeutique d’extraire au préalable la 37 est prise puis après 3 mois de cicatrisation, pose de 3 implants.
     
  • Un assainissement parodontal préalable avec un renforcement des techniques de contrôle de plaque s’imposaient aussi.
     
  • Au vue de la finesse de la crête notée sur le Cone Beam, une augmentation osseuse semble incontournable au niveau des sites 35, 36 et 37.
Extraction chirurgicale de 37
  • L’avulsion de 37 est réalisée de façon atraumatique avec mise en place d’une éponge de collagène dans l’alvéole.
Fig. 1 : Vue vestibulaire du secteur 3 avec un bridge provisoire en place et une plaque abondante.
Fig. 1 : Vue vestibulaire du secteur 3 avec un bridge provisoire en place et une plaque abondante.

Fig. 2 : Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de maladie parodontale, des soins à revoir, une 37 délabrée avec une lésion apicale posant l’indication de son extraction.
Fig. 2 : Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de maladie parodontale, des soins à revoir, une 37 délabrée avec une lésion apicale posant l’indication de son extraction.

Fig. 3a CBCT dentaire montrant la finesse de la crête au niveau des sites 35 à 37.
Fig. 3a et 3b : CBCT dentaire montrant la finesse de la crête au niveau des sites 35 à 37.

Fig. 3b : CBCT dentaire montrant la finesse de la crête au niveau des sites 35 à 37.
Fig. 3b.

Fig. 4 : Vue de la crête à 3 mois post-extraction laissant apparaître le profil réduit de la crête osseuse sous jacente.

Fig. 4 : Vue de la crête à 3 mois post-extraction laissant apparaître le profil réduit de la crête osseuse sous jacente.
 



Octobre 2011
L’intervention
(Fig. 5 à 7)

 

  • Après incision, décollement et forage, trois implants sont posés au niveau des sites 35, 36 et 37.

     
  • La faible épaisseur de crête objectivée sur le CBCTest confirmé cliniquement.

     
  • Du Bio-Oss® (Geistlich) est apposé au niveau des défauts, recouvert d’une membrane Gore-Tex® renforcée Titane.

     
  • Cette membrane est fixée par 3 clous titane Arcs (IPP Pharma).

     
  • L’ensemble est recouvert d’une membrane résorbable afin de minimiser les risques d’exposition.

     
  • Les lambeaux vestibulaire et lingual sont libérés grâce à des incisions périostées internes, permettant une grande laxité, afin de pouvoir suturer berge à berge sans tension.

     
  • Les points de suture sont discontinus et matelassiers avec du fil Gore Tex 5/0.

     
  • Les implants sont enfouis avec leur vis de couverture.
Fig. 5 : Lors de la mise en place des implants (Branemark MK3 TiUnite® Nobel Biocare, 35 : RP 4×13mm, 36 et 37 : RP 4×11,5 mm), une déhiscence importante apparaît en vestibulaire de l’implant 36 et une table osseuse fine en vestibulaire des implants 35 et 37.
Fig. 5 : Lors de la mise en place des implants (Branemark MK3 TiUnite® Nobel Biocare, 35 : RP 4×13mm, 36 et 37 : RP 4×11,5 mm), une déhiscence importante apparaît en vestibulaire de l’implant 36 et une table osseuse fine en vestibulaire des implants 35 et 37.

Fig. 6 : Une membrane Bio-Gide (Geistlich) vient protéger la membrane Gore-Tex fixée au dessus des granules de Bio-Oss qui ont recouvert les défauts osseux.
Fig. 6 : Une membrane Bio-Gide (Geistlich) vient protéger la membrane Gore-Tex fixée au dessus des granules de Bio-Oss qui ont recouvert les défauts osseux.

Fig. 7 : Panoramique dentaire de contrôle après l’intervention.
Fig. 7 : Panoramique dentaire de contrôle après l’intervention.

Retrouvez la totalité de l'intervention en vidéo

Retrouvez la totalité de l'intervention en vidéo

 

Mai 2012
Mise en fonction (Fig. 8 et 9)

  • A la réentrée, les implants sont cliniquement stables et la greffe osseuse a bien fonctionné.

     
  • On note la présence d’un volume osseux adéquat qui a recouvert l’ensemble des spires exposées et qui a épaissi les tables osseuses en vestibulaire des implants.

     
  • La membrane Gore-Tex® est déposée ainsi que les clous.

     
  • Les vis de couverture sont retirées pour mettre en place les piliers de cicatrisation.
Fig. 8 : Lors de la mise en fonction, on peut noter la très bonne intégration de la membrane qui a été maintenue en place 6.5 mois.
Fig. 8 : Lors de la mise en fonction, on peut noter la très bonne intégration de la membrane qui a été maintenue en place 6,5 mois.

Fig 9 : La régénération osseuse guidée a bien fonctionné et a permis de recouvrir toutes les spires exposées et épaissir la corticale osseuse en vestibulaire des implants.
Fig 9 : La régénération osseuse guidée a bien fonctionné et a permis de recouvrir toutes les spires exposées et épaissir la corticale osseuse en vestibulaire des implants.

 

Juin 2012
(Fig. 10)

  • La patiente est revue en contrôle un mois plus tard. La muqueuse est saine et les implants semblent bien intégrés. La phase prothétique peut démarrer.
Fig. 10 : Vue occlusale 1 mois après la mise en fonction. Cliniquement la muqueuse péri-implantaire est saine.
Fig. 10 : Vue occlusale 1 mois après la mise en fonction. Cliniquement la muqueuse péri-implantaire est saine.

 

Janvier 2014
Contrôle (fig. 11 et 12)

  • La patiente est convoquée pour un contrôle, ce qui nous permet de valider l’intégration des restaurations prothétiques ainsi que le niveau osseux autour des cols implantaires.
Fig. 11 : Vue occlusale de la restauration sur les implants. Trois couronnes unitaires réalisées sur des chapes en zircone Procera sont transvissées directement sur les implants (Prothèse Dr Béatrice Silvestre, Laboratoire Zarakolu).
Fig. 11 : Vue occlusale de la restauration sur les implants. Trois couronnes unitaires réalisées sur des chapes en zircone Procera sont transvissées directement sur les implants (Prothèse Dr Béatrice Silvestre, Laboratoire Zarakolu).

Fig. 12 : Rétro-alvéolaire de contrôle à 2 ans et 3 mois montrant une stabilité du niveau osseux.
Fig. 12 : Rétro-alvéolaire de contrôle à 2 ans et 3 mois montrant une stabilité du niveau osseux.

Discussion

Ce protocole de régénération osseuse guidée sans os autogène, nous permet à l’aide d’une membrane non résorbable renforcée titane de maintenir le volume pendant toute la phase de cicatrisation. Seul un biomatériau de comblement peu résorbable est utilisé pour aider à maintenir ce volume et favoriser la néoformation osseuse.
On évitera dans la mesure du possible une augmentation par bloc osseux, approche plus lourde pour le patient et à l’origine de plus de morbidité. L’expansion aurait pu être une option de traitement aussi mais la mise en place simultanée des implants aurait été plus complexe dans ce cas précis, vue la finesse de la crête sur une grande partie de sa hauteur.
Dans cette approche, considérée sensible, il est essentiel de bien fixer la membrane afin d'empêcher tout micro-mouvement et de fermer sans tensions les tissus mous en donnant de la laxité aux lambeaux afin d’éviter l’exposition de la membrane.
Ce type de technique sera reproductible si le protocole opératoire est suivi de manière rigoureuse.

Lectures conseillées

 
Bazrafshan N, Darby I. Retrospective success and survival rates of dental implants placed with simultaneous bone augmentation in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2013;00:1-6.

Jung RE, Fenner N, Hämmerle CHF, Zitzmann NU. Long-term outcome of implants placed with guided bone regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable membranes after 12-14 years. Clin Oral Implants Res 2013;24:1065-1073.

Schwarz F, Sahm N, Becker J. Impact of the outcome of guided bone regeneration in dehiscence-type defects on the long-term stability of peri-implant health: clinical observations at 4 years. Clin Oral Implants Res 2012;23:191-196.

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Informations sur l'IFCIA

Les auteurs

    Dr Hadi Antoun

Hadi Antoun

Exercice privé limité à l'implantologie et la parodontologie, Paris. Fondateur de l'IFCIA.
 

                  Michel Karouni

Michel Karouni
Docteur en chirurgie dentaire,
CES en parodontologie et prothèse fixée,
Université Paris 7 
  


                   Jérémy Abitbol

 Jérémy Abitbol
Docteur en chirurgie dentaire,
Université Paris 7

IFCIA Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée

11 bis avenue Mac-Mahon
75017 Paris
France

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