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IFCIA Institut de Formation en Chirurgie Implantaire Avancée, PARIS
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La lettre de l'IFCIA, Hadi Antoun, Ons Zouiten, Michel Karouni

Cas clinique #5, mai 2014

Implantation immédiate
ou différée ?
Planification implantaire et chirurgie guidée.

Le cas clinique

Demande du patient et état général
 

Une femme âgée de 54 ans est adressée par son praticien traitant pour une réhabilitation prothétique implanto-portée. Cette patiente a des doléances esthétiques et se plaint d’une halitose.
Sur le plan de sa santé générale, il est à noter qu'elle:
  • souffre d'insuffisance thyroïdienne compensée (suite à l’ablation de la thyroïde pour cause de cancer)
  • ne fume pas
  • n’a pas de parafonction.

Octobre 2009
Examen clinique et radiographique

 

La patiente présente :
  • un sourire disgracieux avec une ligne de sourire haute (fig.1),
  • une dysharmonie transversale des arcades,
  • une importante dimension verticale des vestibules, des couloirs prothétiques inesthétiques,
  • une proalvéolie maxillaire, des overbite et overjet importants,
  • une parodontite chronique généralisée sévère avec lyse osseuse atteignant le tiers apical, suppuration et atteinte des furcations (fig. 2 et 3),
  • des mobilités dentaires,
  • des endodonties défectueuses associées à des foyers infectieux,
  • une restauration débordante sur la 35.
Fig.1 Analyse du sourire gingival disgracieux de la patiente qui découvre largement et au-delà des collets
Fig.1 Analyse du sourire gingival disgracieux de la patiente qui découvre largement et au-delà des collets.
Fig.2 : Vue vestibulaire qui permet de noter une inflammation gingivale, des récessions et le non-alignement des collets
Fig.2 : Vue vestibulaire qui permet de noter une inflammation gingivale, des récessions et le non-alignement des collets.
Fig. 3 : Panoramique dentaire initiale montrant une perte osseuse généralisée atteignant le tiers apical, des lésions péri-apicales et des furcations
Fig. 3 : Panoramique dentaire initiale montrant une perte osseuse généralisée atteignant le tiers apical, des lésions péri-apicales et des furcations.

Décision thérapeutique:

Maxillaire:

  • Extraction de l’ensemble des dents maxillaires et réalisation d’une prothèse amovible complète immédiate (PACI). Dans ce cas précis, le passage obligé par une PACI permet de réduire la crête osseuse au moment des extractions afin de remonter la ligne de jonction entre la gencive et la prothèse puis de rétablir les plans d’occlusion.
  • Planification de la réhabilitation prothétique fixe implanto-portée par un logiciel de simulation (NobelClinician) avec mise en charge immédiate.
  • Réhabilitation prothétique implanto-portée d'usage par un bridge maxillaire transvissé sur 6 implants.

Octobre 2009

  • Extraction atraumatique de 47 et 36 après thérapeutique parodontale de soutien effectuée par le praticien traitant.

Décembre 2009

 
  • Extraction de l’ensemble des dents maxillaires.
  • Régularisation de la crête osseuse afin de résoudre le problème du sourire gingival et apicaliser la jonction prothèse/muqueuse (fig.4).
  • Comblement des alvéoles d’extraction avec de l’os autogène récupéré à la pince gouge lors des extractions et mélangé à de l’hydroxyapatite d’origine bovine (Bio-Oss®, Geistlich), l’ensemble étant recouvert par des membranes en collagène (Bio-Guide®, Geistlich).
  • Mise en place d’une prothèse amovible transitoire immédiate.
Fig. 4 : Extraction de 17, 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 et 27 puis régularisation de la crête osseuse en vue de remonter la jonction prothèse/muqueuse
Fig. 4 : Extraction de 17, 16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25 et 27 puis régularisation de la crête osseuse en vue de remonter la jonction prothèse/muqueuse.

Mai 2010

  • Examen 3D : la prothèse amovible complète (PAC) est transformée en guide radiologique avec mise en place de repères radio-opaques. 2 scanners sont ensuite réalisés : le premier, du patient avec la PAC en bouche et le second, de la PAC seule.
Fig. 5 : Planification avec le système NobelClinician du choix des implants, de leur position, orientation et émergences en fonction du projet prothétique et du volume osseux disponible. Noter les clavettes de stabilisation qui ne doivent pas interférer avec les implants
Fig. 5 : Planification avec le système NobelClinician du choix des implants, de leur position, orientation et émergence en fonction du projet prothétique et du volume osseux disponible. Noter les clavettes de stabilisation qui ne doivent pas interférer avec les implants.
  • Le logiciel intègre les données ainsi compilées afin de pouvoir visualiser simultanément le projet prothétique et les données anatomiques du patient, ce qui va permettre la planification de la procédure chirurgicale dans laquelle les implants, leur position, leur orientation et leur émergence seront choisis en fonction du projet prothétique préétabli et validé auparavant grâce à la prothèse amovible (fig. 5).

Juin 2010

  • Réception du guide chirurgical fabriqué par stéréolithographie qui permettra, en le positionnant à l’aide d’un mordu puis en le fixant avec des clavettes (fig.6), de guider avec précision la mise en place de 6 implants (NobelSpeedy, Nobel Biocare).
  • L’intervention est réalisée sans incisions ni lambeaux, ni sutures (fig.7).
  • Mise en place d’une prothèse immédiate juste après l’intervention mais réalisée préalablement grâce au guide chirurgical qui permet de couler un modèle de travail issu du même guide (fig. 8-9).
  • Cette prothèse est transvissée sur des piliers coniques (MUA, Nobel Biocare), (Prothèse Théodore Abillama, Laboratoire Didier RAUX).
  • Extraction de 35 et 37 et mise en place en place de 3 implants Branemark Mk III (Nobel Biocare) au niveau de 36 et 46 et NobelSpeedy (Nobel Biocare) au niveau de la 35.
Fig. 6 : Guide chirurgical NobelGuide en place le jour de la chirurgie ; le forage et l’insertion des implants se fait à travers le guide
Fig. 6 : Guide chirurgical NobelGuide en place le jour de la chirurgie ; le forage et l’insertion des implants se fait à travers le guide.
Fig. 7 : Les implants sont mis en place en trans-gingival sans incisions, lambeaux ni sutures.
Fig. 7 : Les implants sont mis en place en trans-gingival sans incisions, lambeaux ni sutures.
Fig. 8 : Prothèse provisoire, préparée préalablement à partir d’un modèle issu du guide chirurgical, en place le jour de la chirurgie
Fig. 8 : Prothèse provisoire, préparée préalablement à partir d’un modèle issu du guide chirurgical, en place le jour de la chirurgie.
Fig. 9 : Panoramique avec la prothèse provisoire en place montrant l’angulation des implants distaux volontaire et planifiée selon l’anatomie du patient
Fig. 9 : Panoramique avec la prothèse provisoire en place montrant l’angulation des implants distaux volontaire et planifiée selon l’anatomie du patient.
 

Novembre & décembre 2010

  • Dépose du bridge provisoire et validation de l’ostéointégration individuelle de chaque implant.
  • Réhabilitation prothétique implanto-portée d’usage (fig. 10) à l’aide d’une prothèse fixe sur barre implantaire en titane transvissée (PIB, Procera Implant Bridge, Nobel Biocare).
Fig. 10 : Vue du nouveau sourire de la patiente indiquant clairement l’intérêt d’avoir écrêté et donc remonté la jonction prothèse/muqueuse
Fig. 10 : Vue du nouveau sourire de la patiente indiquant clairement l’intérêt d’avoir écrêté et donc remonté la jonction prothèse/muqueuse.
  • Au maxillaire sont utilisées de dents en porcelaine (IVOCLAR), sauf en 15 et 25 où le choix de la résine permet l’accès aux vis de prothèse (Prothèse Théodore Abillama, Laboratoire Didier RAUX).
  • A la mandibule, réalisation de coiffes céramo-céramiques scellées sur des piliers anatomiques zircone (Procera, Nobel Biocare), (Laboratoire PHB Montrouge).

Mars 2014
Contrôle à 3 ans et 9 mois

  • Un suivi implantaire est mis en place en moyenne une fois par an avec un contrôle clinique et radiographique ainsi qu’une maintenance parodontale.
  • Le niveau osseux est stable et on peut noter une légère rétraction de la muqueuse autour des implants mais qui ne gêne pas pour l’instant ni la fonction ni l’esthétique (fig. 11-12).
Fig. 11 : Recul radiographique à 3 ans et 9 mois montrant la stabilité du niveau osseux autour des implants
Fig. 11 : Recul radiographique à 3 ans et 9 mois montrant la stabilité du niveau osseux autour des implants.
Fig. 12 : Vue vestibulaire à 3 ans et 9 mois de la prothèse d’usage sur une armature titane (PIB). Noter la fausse gencive qui a permis de compenser l’écrêtement nécessaire à la remontée de la ligne du sourire
Fig. 12 : Vue vestibulaire à 3 ans et 9 mois de la prothèse d’usage sur une armature titane (PIB). Noter la fausse gencive qui a permis de compenser l’écrêtement nécessaire à la remontée de la ligne du sourire.

Retrouvez la totalité de l'intervention en vidéo


Retrouvez la totalité de l'intervention en vidéo
 

Discussion
La planification implantaire, à travers un logiciel de simulation, permet la visualisation du projet prothétique préalablement établi et validé à travers la prothèse complète tant d’un point de vue esthétique que d'un point de vue occlusal et fonctionnel. Elle aide ainsi à optimiser le choix des implants, leur diamètre, leur longueur, leur angulation, leur positionnement et leur émergence en tenant compte du volume osseux du patient et des obstacles anatomiques.
Ainsi, cette planification informatique aboutit à un guide chirurgical réalisé par stéréolithographie et qui permet :
  • le transfert en bouche d’une manière précise de ces informations, en particulier chez l’édenté complet sur lequel un guide traditionnel ne peut avoir qu’une stabilité limitée et donc une précision relativement aléatoire de la position et de l’axe des implants,
  • une intervention chirurgicale sans lambeau, simplifiée et prédictible,
  • un temps d’intervention au fauteuil plus réduit pour le patient et le chirurgien,
  • des suites opératoires plus simples pour le patient,
  • un élargissement des indications notamment chez le patient sous antiagrégant plaquettaire ou bien encore sous anticoagulant,
  • la fabrication d’une prothèse provisoire préalablement à la pose des implants et qui sera mise en bouche le jour de l’intervention.
Cette approche, qui reste sensiblement liée à l’expérience de l’équipe thérapeutique, nécessite un volume osseux crestal confortable et son intérêt est majeur chez l’édenté complet.

Lectures conseillées

 
Antoun H, Cherfane P. Analyse de la précision en chirurgie implantaire guidée, J Parodontol Implantol Orale. 2008; 27 : 33-49.

Marra R, Acocella A, Rispoli A, Sacco R, Gans SD, Blasi A. Full-mouth rehabilitation with immediate loading of implants inserted with computer-guided flap-less surgery: a 3-year multicenter clinical evaluation with oral health impact profile. Implant Dent. 2013; 22(5) : 444-52.

Vasak C, Kohal RJ, Lettner S, Rohner D, Zechner W. Clinical and radiological evaluation of a template-guided (NobelGuideTM) treatment concept.
 Clin. Oral Impl. Res. 2014; 25 : 116–123.

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Informations sur l'IFCIA

Les auteurs

Hadi Antoun

Exercice privé limité
à l'implantologie et la parodontologie
Paris
Fondateur de l'IFCIA.
Dr Ons Zouiten
Ons Zouiten
Docteur en chirurgie dentaire
CES Parodontologie, Université Paris 5
DU d'implantologie, Université Paris 6
Exercice privé à Orléans
Michel Karouni
Docteur en chirurgie dentaire,
CES en parodontologie et prothèse fixée,
Université Paris 7

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75017 Paris
France

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