* berarti mutlak harus diisi
*
wajib
Name:
Email:
Comment:
Saya mau ... (silakan pilih)*
*
Mendaftar u/ Training Barnabas Modul 1 "Member Care Dasar: Menjadi pengutus ULB ..." di Tawangmangu 16-18/10 2017
Mendaftar u/ Training Barnabas Modul 2 "Coaching & Debriefing ULB" di Tawangmangu 18-20/10 2017
Mendaftar u/ Training Barnabas Modul 1+2 di Tawangmangu 16-20/10 2017
Silakan pilih event
Nama Lengkap*
*
mis. Andreas Sihotang
Nama Panggilan
mis. Andy
Alamat Email*
*
Setiap peserta harus memiliki alamat email sendiri. Kalau memang tidak ada alamat email sendiri harap menghubungi Sdri. Meidy +62 8777 4550 458
Gelar
Pdt. / Ev. / Dr. / dr. / Drs. / Dra. / Ir. / Prof.
Jenis Kelamin*
*
L
P
No. WhatsApp*
*
mis. +62 812 9942 7572
No. HP
mis. +62 812 9942 7572
Nama Gereja*
*
(di mana Anda biasanya beribadah)
Nama Organisasi
lembaga pelayanan
Tahun Lahir*
*
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
197
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
Jabatan dalam gereja atau organisasi
gembala sidang / dep. misi / konselor / dll.
Kota*
*
Provinsi*
*
DKI Jakarta
Bali
Banten
Bengkulu
DI Yogyakarta
Jambi
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Selatan
Kalimantan Tengah
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Kalimantan Utara
Maluku
Maluku Utara
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Papua
Papua Barat
Riau
Sulawesi Barat
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tengah
Sulawesi Utara
Sumatra Barat
Sumatra Utara
Lampung
Aceh
Sulawesi Tenggara
Other country
Kode Pos
(informasi ini bermanfaat untuk kami dapat mengundang Anda pada acara Member Care berikutnya di sekitar wilayah Anda)
Negara*
*
Indonesia
Malaysia
Singapore
Australia
China
France
Germany
Japan
Korea
Switzerland
USA
Other
Saya ingin tinggal satu kamar dengan:
Anda dapat menulis nama peserta lain (mis. suami/istri). Peserta ybs diminta mengisi registrasi tersendiri.
Paket
A
B
Expansion3
Value1
Value2
Value3
Value4
Vaue5