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AMR Control 2017
Le livre AMR Control 2017 de l'alliance WAAAR est disponible en ligne et en version imprimée (132 pages). Il comprend des articles de référence sur les antibiotiques chez les animaux producteurs de viande, notamment avec la Pr A. Aidara Kane, responsable de l'AGISAR OMS et le directeur scientifique de l'OIE, E. E. Vindel, ainsi que la présentation «One Health» de l'ancien directeur pour la RAM aux CDC.
La publication comprend des articles sur la gouvernance et des vues d'experts sur la RAM, des ministères de la Santé de l'Algérie, de la Chine, de l'Allemagne (leader du G20 cette année), du Liban et du Sénégal qui y ont publié leur approche en terme de plan nationaux, ainsi que l’initiative BARDA des États-Unis, et le travail de l'USAID dans les pays en développement, globalement, et aussi bien en Ouganda (gestion des antibiotiques) que dans les territoires palestiniens (premier travail sur les Infections Acquises en Milieu de Soin), y compris une analyse économique des antibiotiques dans la santé humaine.
AMR Control comprend un article du rapport de la Banque mondiale par les Dr E. Baris et Tim Evans. AMR Control parle aussi de la recherche sur les alternatives aux antibiotiques notamment avec la célèbre ethnobotaniste américaine, Cassandra Quave, et la chercheuse algérienne Nora Mahfouf.
Web=lien: www.amrcontrol.info
Editorial: Un Cadre RAM ambitieux
L'OMS a convoqué une réunion les 9 et 10 novembre afin de discuter, avec les États membres, de la rédaction d'un Cadre mondial pour le Développement et le Stewardship pour Combattre la RAM, une approche «One Health» , Une Seule Santé, puisque le document est co-rédigé par l’OMS, l'OIE et la FAO. Nous avons participé en tant que société civile comme observateur. Le Cadre ne visera que deux objectifs du GAPAMR, le Plan mondial d’Action contre la RAM: 4 et 5, ce qui signifie pour la R&D, la production de nouveaux antibiotiques (vaccins et diagnostics inclus) et la gestion de l'utilisation des antibiotiques (généralement appelés «antimicrobiens», AM) en santé humaine et animale.
Le Mexique a tenté à lui seul de transformer la proposition de Cadre en objectant que la résolution WHA68.7 ne limitait pas le Cadre à ces 2 objectifs. Le seul pays à soumettre un long commentaire à la réunion et en ligne. Cependant, il n'a pas été suivi.
Le Cadre n'abordera pas les objectifs 1-2-3, et notamment pas l'objectif premier, l’information, ou encore le deuxième, renforcer les connaissances et les preuves par la surveillance, ni l'objectif numéro trois, "réduire l'incidence de l'infection par l'assainissement, l'hygiène et les mesures de Contrôle Infectieux », tous rapportés être dans une phase d’implémentation ... Un commentaire très optimiste, en ce qui concerne le contrôle infectieux!
L'Allemagne a poussé sa proposition de Hub pour la R&D.
Le Cadre mondial met donc l'accent sur deux objectifs: «optimiser l'utilisation de médicaments antimicrobiens (essentiellement des antibiotiques) dans les secteurs humain et animal et accroître les investissements dans de nouveaux médicaments, outils de diagnostic, vaccins et autres interventions ». Dans l'ensemble, c'est une approche de soins cliniques: obtenir de nouveaux produits, générer des recherches en ayant décidé ce que l'on veut, organiser les moyens d'une meilleure gestion des produits, notamment antibiotiques répartis en trois classes: Access, Watch et Reserve (Avec Accès / A Surveiller / En Réserve. Pour réussir, une réelle volonté politique est requise.
Le Cadre est à la fois extrêmement ambitieux et quelque peu étroit, car de nombreux éléments sont laissés pour compte ou exclus. Si l'on ne prend qu'un élément: les diagnostics: il y a un énorme besoin d'investissements pour augmenter les capacités en laboratoires des pays à faibles et moyens revenus (LMIC), les Diagnostics In-Vitro et sur les lieux de prestation de soins (PoC, Point of Care) sont bien, mais insuffisamment accessibles, et lorsque les DIV PoC sont disponibles, c'est l'ensemble des systèmes d'approvisionnement en médicaments qui doit être mis en place dans la plupart des Pays à faible et moyen revenus. Enfin, en période d'austérité dans l'OCDE, c'est les moyens de remboursement, la législation et le financement de nos systèmes de santé publique qui doivent prendre en compte la nécessité d'un diagnostic systématique et de tests de sensibilité.
Si nous regardons vers la R&D, 15 années de discussions intergouvernementales sur ce sujet et un CEWG hautement compétent n'ont pas réussi à aboutir à des résultats concrets, alors que le financement public de la R&D dans le secteur publique n’est quant à lui même pas abordé dans tous l’ensemble des forums et ce pour des raisons idéologiques. (tous les mécanismes visant à attirer des financements privés sont élaborés, et personne ne semble faire un constat des réalités: les États-Unis figurent parmi les plus grands bailleurs de fonds publics de la R&D publique par rapport à leur PIB). Il convient également de rappeler que l'étude de la London School of Economics, commandée par AMR Review de Jim O'Neill (chapitre 6), estimait que les investissements dans la propreté de l’eau et l’assainissement et ce dans quatre pays seulement: Brésil, Inde, Indonésie et Nigeria, réduiraient la consommation d'antibiotiques dans ces quatre pays de 60%!
La guerre des animaux de ferme
Awa Aidara Kane, représentante du département AGISAR / OMS , a présenté les "Lignes Directrices de l’OMS pour l’Utilisation chez les Animaux de Rente Destinés à l’Alimentation Humaine des Antimicrobiens importants pour la Médecine Humaine." (le français étrange est celui du document résumé de l’OMS, le document en entier, dont nous plublions quelques grandes lignes ci-dessous, n’est pas encore en français). Le document Lignes Directrices... avait été publié le 7 novembre, c’est à dire seulement deux jours avant cette réunions.
Des responsables de la FAO et de l'OIE (E. Erlanger-Vindel) ont également présenté le travail de leurs agences respectives.
Le département américain de l'Agriculture (oui, de l'agriculture) avait déjà réagi le 7 novembre, avec un très fort communiqué de presse écrivant que les directives de l'OMS « ne sont pas en accord avec la politique américaine et ne sont pas soutenues par une science solide. Les recommandations confondent à tort la prévention des maladies avec la promotion de la croissance chez les animaux ».
Comme on pouvait s'y attendre, le débat était très tendu. Le Docteur Kazuaki Miyagishima, Directeur du Département de la sécurité sanitaire des aliments et des zoonoses de l'OMS et le Secrétariat de l'OMS chargé de la RAM, ont expliqué qu'il avait fallu deux années entières pour élaborer ces Lignes directrices afin de collecter les preuves scientifiques. Le représentant des Pays-Bas a déclaré que les Pays-Bas, "deuxième plus gros exportateur de viande au monde", avaient interdit les antibiotiques (selon les Lignes directrices) presque avant tout le monde et maintenu sa position mondiale dominante dans la production de viande. Le responsable RAM à l'OMS a cité le Royaume-Uni qui avait réduit de 70% l'utilisation d'antibiotiques dans la production de viande tout en augmentant sa production de 11% ces dernières années.
Le Royaume-Uni (en pleine crise du Brexit) a initialement soutenu les Lignes directrices de l'OMS, mais dans une intervention ultérieure, après que les États-Unis et d'autres, comme le Brésil, remettent en question le moment de la publication de ce document, a exprimé des réserves.
Le Royaume-Uni avait co-financé ces Lignes directrices de l'OMS sur les animaux producteurs d'aliments.
Une réunion de suivi sur les Lignes directrices sera organisée avec les trois organisations (OMS, OIE et FAO).
Plusieurs intervenants ont demandé pourquoi les pesticides, par exemple, n'étaient pas couverts? Le Pr Otto Cars a demandé des recherches sur les solutions alternatives aux antibiotiques ? D'autres ont posé des questions sur le dumping des déchets (pouvant contenir des bactéries RAM) dans l’environnement?
Le débat sur la Recherche & le Développement (R&D)
Lors de la réunion sur le Cadre, du côté de Centre Sud et des ONG, les interventions se sont concentrées sur la question des mécanismes de soutien à la R&D, et l'appel à une convention sur la R&D a été une nouvelle fois mis en avant, tandis que le représentant de l'IUATLD, l’Union contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, a parlé de la terrible situation que représente les dix millions de cas de tuberculose par an et du manque de médicaments concernant la tuberculose pharmaco-résistante en réelle augmentation.
Dans AMR Control, nous avons eu Marie-Paule Kieny (maintenant Présidente de l'IMI, Innovative Medicines Initiative) en 2015, sur la création d'un Consortium intergouvernemental pour de nouveaux antibiotiques: un nouveau modèle économique, ainsi que Jens Plahte et John Arne Røttingen en 2016, la directrice du Centre pour la Recherche Médicale de l’Inde, l'ICMR, et maintenant Directrice Générale Adjointe de l’OMS, Dr Soumya Swaminathan avec le Dr Kāmini Walia, ICMR, "Renforcer la recherche et l'innovation."
«La définition globale de l'utilisation responsable des antibiotiques: le projet DRIVE-AB» avec le Dr Stephen Harbarth pour Drive AB et, cette année, Joe Larsen et Christopher Houchens de l'initiative américaine BARDA.
Il y a une nouvelle direction à l’OMS!
Il est nécessaire de renforcer le rôle de l'OMS dans son rôle technique et scientifique en tant que chef de file de la santé, avec une responsabilité particulière envers la santé des pauvres, loin de la politique. À cet égard, sans préjudice de tous les autres nouvelles personnalités, nous sommes particulièrement heureux de voir le Dr Soumya Swaminathan, directrice générale adjointe, en considération de son rôle et de son expertise sur le contrôle des infections en Inde (voir plus loin dans ce numéro) et de sa longue expérience. Son implication dans la lutte contre la tuberculose, dont elle a fait une priorité en Inde - quelques jours avant le Sommet de Moscou sur la tuberculose. Son engagement pour le droit à la santé des pauvres est exactement ce dont l'OMS a besoin à ce stade.
Enfin, nous notons que le congrès de l’Internationale des Services Publics à Genève vient de se terminer avec un slogan clair: «Pourquoi nous avons besoin de dépenses publiques», un rapport de recherche approfondi, soutenu par le représentant du PHM, le Mouvement pour la Santé des Peuples, Amit Sengupta.
En effet, au milieu de toutes les discussions pour attirer des fonds privés (ou donner des fonds public) pour la R&D dans la RAM, il est important de se rappeler du financement public de la recherche publique contre la RAM à tous les niveaux.
Sans des systèmes de santé publique forts, nous ne contiendrons pas la propagation des infections RAM, c'est une impossibilité. Et pour ajouter une taquinerie, nul autre que Harvey Bale, directeur de l'IFPMA, avait insisté à la fin des années 90 sur la nécessité de mettre en place des systèmes de santé solides pour permettre le déploiement des ARV ... Face à la résistance aux antirétroviraux, comme face à la résistance aux antibiotiques, de solides systèmes de santé restent une réelle nécessite.
Lien Web:
AMR Control 2015, 2016, 2017
http://www.globalhealthdynamics.co.uk/wp-content/uploads/2015/06/AMR2015-June-3.pdf
http://resistancececlecan.org/rd-innovation/strainingening-research-and-innovation-to-address-the-challenge-of-antimicrobial-resistance/
www.amrcontrol.info
Syndicats de l’Internationale des Services Publics et Santé: Non Pas 50 nuances de Gris!
https://blogs.mediapart.fr/onu-un-news/blog/071117/public-services-international-tu-and-health-no-50-shades-grey
9 Nov. OMS- Consultation sur le «Cadre mondial pour la Feuille de Route sur le Développement et le Stewardship»
L'ouverture de la réunion a été présidée par l'une des ADG (Dir. Gen. Adjoints) de la nouvelle équipe, la brésilienne Dr. Mariangela Batista Galvão Simão, ADG pour l'accès aux médicaments, les vaccins et les produits pharmaceutiques. La modératrice était la directrice du même département, la Dr Suzanne Hill.
Le Dr Marc Sprenger, Directeur du Secrétariat OMS sur la RAM a noté que le contrôle de la résistance aux antimicrobiens (RAM) était nécessaire pour atteindre les ODD (objectifs de développement durable, SDG) dans le monde entier, opinion soutenue par REACT et ICGAR (Intergency Coordination Group on AMR) représenté par le Pr Otto Cars.
À l'heure actuelle, 92 programmes nationaux de lutte contre les RAM existent et 60 pays en préparent un. Tous les États membres devraient faire leur propre campagne.
Un programme sur la modification des comportements est en cours d'élaboration à l'OMS en collaboration avec le Wellcome Trust.
Le programme de surveillance et de surveillance GLASS progresse dans les pays, notamment ces derniers temps en Afrique francophone.
Il existe de très grandes différences dans l'utilisation des antibiotiques chez les animaux producteurs d'aliments, et le 7 novembre, l'OMS a publié les «Lignes directrices sur l'utilisation des antimicrobiens médicalement importants chez les animaux » (voir le détail ci dessous). Dr Awa Aidara Kane, Coordinatrice de l'AGISAR ( le premier groupe d’expert créé à l’OMS sur la question), a déclaré Dr Sprenger, a passé deux ans à travailler avec des experts (y compris des représentants de l'OIE et de la FAO), afin d’effectuer un examen approfondi des preuves dans le but de développer ces Lignes directrices.
Marc Sprenger a poursuivi en expliquant que l'OMS ne pouvait faire que des recommandations, et qu’il appartenait aux gouvernements de les mettre en œuvre ou non.
Il a également tenu à rappeler les travaux entrepris par l'OMS sur le contrôle infectieux, avec la publication des directives sur les CRE et le CP, et l'élaboration de la liste cible des bactéries.
Il a poursuivi en soulignant l'importance de la participation de la société civile, mentionnant l'EPN, Réseau œcuménique sur la pharmacie, comme collaborateurs de première importance.
Le représentant des Pays-Bas a félicité l'OMS pour la publication de ces Lignes directrices, ajoutant que les Pays bas étaient "très satisfaits car le pays est le second plus grand exportateur de viande au monde » alors que le pays « a été parmi les tous premiers » à réduire de façon draconnienne l’usage des antibiotiques chez l’animal destiné à la boucherie, et le pays encouragent les gens à lire ces Lignes directrices". Mr. Sprenger a noté que le Royaume-Uni avait réduit de 70% la consommation d’antibiotiques chez les animaux et augmenté leur production de 11%.
Le Brésil a exprimé des réserves et s'est dit surpris par les directives sur les animaux. Les USA ont déclaré leur refus de soutenir ces propositions de l’OMS pour l’animal destiné à l’alimentation.
Le Dr Kazuaki Miyagishima, Directeur du Département de la sécurité sanitaire des aliments et des zoonoses de l'OMS, a fortement soutenu les Directives.
Plusieurs États membres ont demandé pourquoi et comment l'OMS avait fixé un objectif de réduction de 10% des décès dus au sepsis en raison de la résistance aux antimicrobiens.
Mexique:
Le Sous-secrétariat aux affaires multilatérales et aux droits de l'homme a écrit: «Le Mexique reconnaît les causes multifactorielles de la résistance aux antimicrobiens, ce qui implique la nécessité d'une réponse inter-institutionnelle dans les domaines de la santé, de l'alimentation et de l'élevage, de l'industrie pharmaceutique et chimique, de la formation médicale et de l'information opportune à la population en général, ainsi que de la gestion intégrale des résidus médicamenteux notamment des antibiotiques. Ce conformément au Plan d'action mondial adopté par l'OMS dans le cadre de la résolution WHA68.7.
Le Mexique estime que la réponse mondiale devrait inclure:
- Éducation, formation et diffusion;
- Réglementation et surveillance de la santé;
- Prévention et contrôle;
- Recherche et Développement;
- Financement. »
Le Mexique s'est opposé à ce que le cadre soit limité aux objectifs 4 et 5.
Le cadre en détails
Le Dr Peter Beyer, Conseiller Principal du département des médicaments essentiels et des produits de santé, a présenté en détail le cadre sur la gouvernance proposé lors de la discussion sur un « mécanisme mondial de financement de la R&D » concernant les pathogènes prioritaires.
Il a souligné qu'il y a « insuffisament de produits innovants arrivant sur le marché: 10 produits sont en phase 1, et seulement 1 ou 2 le seront dans les sept prochaines années, nous sommes donc face à une future grosse crise ».
Il est également nécessaire de donner la priorité aux vaccins en matière de santé animale (un sujet récemment souligné par la réunion PACCARB). Et la R & D indispensable pour le diagnostic in vitro de la résistance aux antimicrobiens.
Le Dr. Beyer a parlé de l'importance de l'initiative GARDP, le dr Jean-Pierre Paccaud, directeur du développement commercial et de la stratégie d'incubation du GARDP, à DNDi, était dans la salle. Une autre discussion a porté sur l'accès, au cours de laquelle il a été souligné qu'il existe des pénuries dans la production d'antibiotiques génériques de base plus anciens, une situation qui doit être corrigée.
Beyer a présenté la classification des antibiotiques en trois groupes présentés comme le modèle AWARe: Access, Watch et Reserve.
- Le groupe de base où les génériques prédominent 'Access',
- Ceux de la 'Watch list' ( A Surveiller) et ceux du groupe 'Reserve' (antibiotiques de dernier recours),
“Il y a aussi des problèmes de réglementation, y compris des travaux sur la réglementation du marketing pharmaceutique et la question de la transparence des coûts et des prix (…) Le cadre devrait couvrir toute la chaîne de valeur." dit Peter Beyer.
En R&D, le cadre ambitionne d'établir des priorités.
1- Priorisation des pathogènes humains pour guider la R&D de nouveaux antibiotiques.
Le rapport de l'OMS sur la priorisation des agents pathogènes pour la R & D a identifié 12 classes de pathogènes prioritaires (priorité critique, haute et moyenne), ainsi que M. tb (Mycobacterium tuberculosis). L'OMS a publié une analyse des études en cours en septembre 2017 montrant un manque certain .
Plus important encore, il soutient un effort de R & D en diagnostic de PoC (Rapid Point of Care).
2- Liste prioritaire des maladies animales pour le développement de vaccins.
Avec l'OIE (2015), les priorités ont été fixées pour le poulet, les porcs et le poisson.
AMR-Times note que la récente proposition de PACCARB de créer un Institut d'innovation pour la santé animale, notamment pour mieux comprendre l'immunité entre les espèces, pourrait être utile pour une meilleure compréhension scientifique de base.
Plusieurs orateurs ont noté l'absence de mention de recherches nécessaires sur le microbiome des espèces humaines ou animales.
3- Mesures pour réduire les antibiotiques en tant que promoteurs de croissance.
Interdites en 2006 dans l'UE, elles ne sont toujours pas interdites aux Etats-Unis (seule la FDA publie des directives volontaires) et une grande partie des pays émergents, et l'opposition des Etats-Unis aux nouvelles Directives de l'OMS pour les animaux producteurs d’aliments n’aidera pas à améliorer la situation.
Le Cadre mentionne de bonnes pratiques d'élevage et de logement, la biosécurité, des mesures rigoureuses de contrôle des maladies...mais ne cherchera apparemment pas à les développer comme thèmes d’action dans le Cadre lui-même.
4- Diagnostics et surveillance de la résistance aux antimicrobiens.
Se référant aux manuels de l'OIE et de la FAO.
5- GARDP: une initiative de R & D pour les besoins mondiaux de santé publique.
GARDP est une initiative DNDI-OMS, promut par 56,5 millions d’US Dollars en promesses de dons de l'Allemagne, du Luxembourg, des Pays-Bas, du Royaume-Uni et du Wellcome Trust.
Le GARDP co-développera la zoliflodacine contre la gonorrhée pharmacorésistante et travaille sur le sepsis néonatal, a déclaré J-P Paccaud.
Mention a été faite du lancement par le G20 en Allemagne du pôle R & D Global AMR.
Lien vers le groupe de coordination des Nations-Unies:
Groupe de coordination inter-iagences sur la RAM (Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance).
https://www.un.org/sg/fr/content/sg/personnel-appointments/2017-03-17/interagency-coordination-group-antimicrobial-resistance
« LIGNES DIRECTRICES DE L’OMS pour l’Utilisation chez les Animaux de Rentes Destinés à l’Alimentation Humaine des Antimicrobiens importants pour la Médecine Humaine. »
La traduction française du titres des Guidelines aurait pu être plus simplement traduite, nous reprenons ici les termes utilisés par l’OMS.
L’élaboration de la publication des Lignes Directrices, sous la direction du groupe AGISAR OMS (Groupe consultatif de surveillance intégrée de la RAM), dont la coordinatries est la Pr Awa Aidara Kane, sont le fruit d’un travail sur deux ans et ayant réuni un large éventail d'experts, y compris de l'OIE (Elisabeth Erlanger-Vindel) et de la FAO (Henk Jan Ormel), tout en restant une publication distincte de l'OMS (et non pas une publication officielle des trois entités).
Les Lignes Directrices rappellent l'engagement des Nations-Unies à travailler sur une approche «One Health» (Une Seule Santé) et le fait que de nombreux antimicrobiens utilisés chez les animaux producteurs d'aliments - ainsi que dans la production agricoles, des légumes, y compris des vergers - sont identiques ou étroitement apparentés aux antimicrobiens (AM) utilisés chez l'homme. Les AM sont utilisés pour traiter les animaux malades, mais sont également utilisés comme stimulateurs de croissance (quand ils n'ont pas été interdits - l'UE les a interdits en 2006, la FDA aux USA a recommandé de les éliminer, mais n'a pas encore interdit leur utilisation), ou utilisé en prophylaxie pour la prévention des maladies. Ces usages peuvent conduire à «la sélection et la dissémination de bactéries RAM chez les animaux producteurs d'aliments, qui peuvent ensuite être transmise à l'homme via la nourriture et d'autres voies de transmission». Les lignes directrices utilisent la liste des ‘Critically Important Antimicrobials’, ou CIA, c’est à dire : Antibiotiques d’importance critique). Les antibiotiques ont été classés comme importants, hautement importants ou d’une importance critique pour la médecine humaine, pour établir ces listes CIA depuis plusieurs années, dont les dernières Lignes Directrices sur les antibiotiques classés CIA ont été publiées récemment, en 2017, comme base de ces nouvelles recommandations pour la production de viande. Lors de la réunion sur le Cadre (Framework), la Pr Aidara Kane a déclaré que l'OMS ne publierait plus dorénavent de liste sur les CIA à l'avenir, en raison des changements apportés au système d’autorisation des directives, aussi appelées « Lignes Directrices ».
Ces Lignes Directrices sur l'utilisation d'AM chez les animaux producteurs d'aliments résultent d’un travail sur deux années entières en raison de la nécessité de rassembler autant de preuves scientifiques que possible sur ces interactions.
Les Lignes Directrices recommandent:
1 “une réduction globale dans l’utilisation chez les animaux de rente de toutes les classes d’antimicrobiens importants sur le plan médical.”
En clair, l’OMS recommande une réduction draconienne de l’utilisation des antibiotiques importants en médecine humaine dans la production industrielle de la viande.
2 “de restreindre complètement l’utilisation comme ‘promoteur de croissance, de toutes les classes d’antimicrobiens importantes sur le plan médical.
Plus loin, les Lignes Directrices recommandent l’arrêt de l’utilisation d’AM importants sur le Plan médical en prophylaxie ou métaprophylaxie chez l’animal dans la production de viande.-
“Restriction complète de l'utilisation de toutes les classes d'AM important sur le plan médical chez les animaux destinés à la viande pour prévenir chez ceux-ci les maladies infectieuses qui n'ont pas encore été diagnostiquées cliniquement.”
En cas de présence de maladie, les Directives recommandent que:
- Un AM classé comme étant d'importance critique pour la médecine humaine ne devrait pas être utilisé pour contrôler la dissémination d'une maladie infectieuse cliniquement diagnostiquée identifiée dans un groupe d'animaux producteurs d’aliments.
- l'AM classé comme la plus haute priorité d'importance critique (CIA) pour la médecine humaine ne devrait pas être utilisé pour le traitement d'animaux producteurs d'aliments atteints d'une maladie infectieuse cliniquement diagnostiquée.
Cependant, les Lignes Directrices incluent une remarque pour que ces interdits puissent être levés au cas par cas, selon le meilleur jugement d'un vétérinaire, quand la culture bactérienne et les résultats de sensibilité montrent que le médicament choisi est la seule option de traitement.
Fondamentalement, l'approche est basée sur le ‘principe de précaution’ (principe plus utilisé en Europe qu'aux États-Unis). Le document sur les Lignes Directrices indique que ces recommandations doivent être «conditionnelles» en raison, jusqu'à présent, de la faible qualité des preuves. Cependant, la mise en œuvre de ces restrictions n'a aucune ou peu de conséquence indésirable, dit l’OMS, et «plusieurs pays ont réussi à réaliser une telle restriction, démontrant ainsi sa faisabilité».
Déclarations de bonnes pratiques:
1- Toute nouvelle classe d’AM ou nouvelle combinaison d'AM développée pour une utilisation chez l'homme sera considérée comme d'importance critique pour la médecine humaine à moins d'être classée autrement par l’OMS.
2- Les AM importants sur le plan médical qui ne sont pas actuellement utilisés dans la production alimentaire ne devraient pas être utilisés à l'avenir dans la production alimentaire (animaux ou plantes).
Le raisonnement est qu'un certain nombre d’AM importants sur le plan médical qui ne sont pas actuellement utilisés dans la production alimentaire sont des AM "de dernier recours" pour les humains ... les carbapénèmes, les oxazolidinones (par exemple le lignosilicium) et les lopeptides (par exemple la daptomycine). Préserver ceux-ci pour un usage humain est donc la meilleure pratique.
Le développement et la commercialisation de nouvelles classes d’AM pour les humains est probable. (…) Ils notent en outre que ces meilleures pratiques sont conformes à la déclaration de l'OIE selon laquelle "les classes/sous-classes d’AM utilisées uniquement en médecine humaine ne figurent pas sur la liste de l'OIE des antimicrobiens d'importance vétérinaire (liste de l'OIE).
(Nous avons utilisé AM pour les antimicrobiens et d'autres abréviations compatibles avec la nécessité de comprimer la longueur d'un bulletin d'information électronique – AMR-Times).
Pour les recommandations, l’OMS apporte quelques justifications :
Les Lignes Directrices justifient ainsi leur propositions: Des recherches approfondies sur les mécanismes de la résistance aux AM, y compris le rôle important du transfert horizontal des déterminants de RAM, qui permettent de conclure que l’administration d’AM chez les animaux producteurs d'aliments répand parmi eux des infections RAM, dans leur environnement, et aux êtres humains. En outre, les revues systématiques ont conclu que les restrictions générales couvrant toutes les classes d’AM semblent être plus efficaces que les restrictions étroites, même s'il existe des exemples de réductions marquées des cas de RAM après la restriction d'un seul AM. Enfin, ceci est en accord avec le GAPAMR, le Plan d’action mondial.
AMR-Times: Le document d'orientation ne mentionne pas les moyens de réduire les besoins en AM par l’amélioration des quartiers d'habitation des animaux ou de leur hygiène …
Globalement, les Recommandations des Lignes Directrices semblent médicalement compréhensibles compte tenu du danger que représente la propagation de la RAM pour la santé humaine, ce qui a été documentée par l'AMR Review et d'autres organes d'experts examinant des preuves scientifiques. Considérant que la plus grande part de l'utilisation des antibiotiques se situe dans l'agriculture, et notamment chez les animaux producteurs d'aliments, le principe de PRÉCAUTION est compréhensible.
Maintenant, depuis que les PPP (Partenariat Public-Privé) sont apparus et qu'un effort mondial a été déployé pour aider l'industrie à mettre de nouveaux produits sur le marché, alors que les ventes seraient limitées pour les médicaments humains (classe "en Réserve"), on peut supposer que la colère contre la publication des lignes directrices proviendraient d'intérêts économiques. Si elles étaient mises en œuvre par tous les pays, ces directives réduiraient les ventes et gèleraient les attentes de revenus sur les ventes de nouveaux produits notamment si ces antibiotiques étaient limités à la santé humaine mais inaccessible à l’agriculture.
Puisque les infections RAM sont manifestement en hausse chez les animaux producteurs d’aliments, la tentation d’utiliser les derniers produits de pointe dont le prix de vente pourraient être assez élevé augmentera, puisque le découplage s'appliquerait aux volumes mais pas aux prix.
Maintenant, pourquoi le secteur agricole est-il si réticent à réduire les coûts d'achat des antibiotiques? Question en suspend.
Autres sources d’information:
AMR Review de Jim O’Neill avait fait des recommandations similaires :
« Tout d’abord des objectifs sur 10 ans pour réduire l’usage non nécessaire des antibiotiques dans l’agriculture, à introduire en 2018 avec des étapes intermédiaires pour soutenir l’effort des pays pour se développer économiquement. Pour cela les gouvernements devraient soutenir les efforts actuels y compris de l’OMS et d’autres pour mesurer l’usage des AB dans l’élevage des animaux de rente. Deuxièmement, des restrictions sur certains type d’antibiotiques d’usage ‘critique’. Trop d’antibiotiques d’usage essentiel en médecine humaine sont utilisés en agriculture, une action doit être entreprise et urgemment par un panel international.
Troisièmement, nous devons améliorer la transparence de la part des producteurs de nourriture sur les antibiotiques utilisés pour fabriquer la viande que nous mangeons, pour permettre aux consommateurs de faire des choix mieux informés. Les antibiotiques peuvent se transmettre par environnement de divers façons, comme à travers les systèmes d’épurations, d’évacuation des déchets (y compris hospitaliers) et par les fermes productrices de nourriture...
Et un domaine qui n’a pas été suffisamment revu, c’est le rejet dans les cours d’eau des usines de fabrications d’antibiotiques... » AMR Review en appelait à établir des standards minimum pour les décharges et le retraitement des déchets de la production industrielle...
AMR Review reste un ensemble de documents des plus pertinents sur ces questions.
The Lancet: Restreindre l'utilisation d'antibiotiques chez les animaux producteurs d'aliments et ses associations avec la résistance aux antibiotiques chez les animaux et les animaux destinés à l'alimentation: une revue systématique et une méta-analyse
Web=lien:http://www.thelancet.com/journals/lanplh/article/PIIS2542-5196(17)30141-9/fulltext?elsca1=tlxpr
Centre pour la Science dans l'intérêt public: Résistance aux antibiotiques dans les pathogènes d'origine alimentaire.
Ce rapport détaille les origines alimentaires dans la flambée des résistantes aux antibiotiques de 1973 à 2011. Au total, 55 foyers ont été identifiés (20 601 malades, dont 3 166 ont dû être hospitalisés et 27 sont décédés). Les produits alimentaires les plus susceptibles d'être associés à des pathogènes résistants aux antibiotiques sont les produits laitiers, le bœuf haché et la volaille. Ces trois catégories d'aliments ont été impliquées dans plus de la moitié des foyers signalés (31 sur 55). Salmonella spp. était la cause la plus fréquente d’éclosions de résistances aux antibiotiques (48 sur 55). Des agents pathogènes présentant une multirésistance à cinq antibiotiques ou plus ont été identifiés dans plus de la moitié des foyers (31 sur 55, 56%)
https://cspinet.org/sites/default/files/attachment/outbreaks_antibiotic_resistance_in_foodborne_pathogens_2013.pdf
Producteurs de viande contre les directives de l'OMS en Irlande :
http://www.tipperarystar.ie/news/home/280602/tipperary-farming-factual-evidence-must-support-decisions-on-antibiotic-use-in-animals-says-ifa.html)
Communiqué de presse de USDA du 7 novembre.
https://www.usda.gov/media/press-releases/2017/11/07/usda-chief-scientist-statement-who-guidelines-antibiotics
Coûts et avantages de l'utilisation d’antimicrobiens chez le bétail, Aude Teillant
http://www.globalhealthdynamics.co.uk/wp-content/uploads/2015/05/19_Aude-Teillant.pdf
Un livre excellent par l’une des auteures et expert dans l’élaboration des Guidelines : « Chickenizing Farms and Food » par Pr Elen Silbergeld un live étonnant sur l’histoire de l’industrialisation de la production de viandes, les terribles conditions des ouvriers et d’hygiène, un livre qui se situe dans la continuation d’Upton Sinclair The Jungle.
Une enquête détaille la propagation du SARM associé à l'élevage en Europe
Les résultats d'une enquête publiée dans Euro-surveillance indiquent une détection plus fréquente et une plus grande dispersion géographique du Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (LA-MRSA) associé au bétail en Europe (LA= Livestock associated).
L'enquête et le questionnaire du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC) ont collecté des données sur les sous-types de SARM identifiés par les laboratoires de référence nationaux ou régionaux dans les pays de l'Union européenne/Espace économique européen (UE/EEE) en 2013. les échantillons comprenaient des isolats cliniques et de dépistage. Au total, 28 laboratoires de référence (26 nationaux et 2 régionaux) de 27 des 30 pays de l'UE/EEE ont répondu. Les répondants ont déclaré avoir reçu des isolats de SARM de 14 291 patients en 2013, dont 13 756 (96,3%) étaient de type moléculaire. Le LA-MRSA a été identifié par 17 des 19 pays (89%) avec des données de typage SARM. Les Pays-Bas, le Danemark et l'Espagne ont signalé le plus grand nombre d'isolats de LA-MRSA (164, 157 et 52, respectivement). Le pourcentage global d'isolats de SARM typés qui étaient LA-MRSA était de 3,9% (535 de 13 756).
Presque tous les isolats de LA-MRSA appartenaient au complexe clonal (CC398), qui est communément associé aux porcs et est la lignée de SARM la plus répandue en Europe. Le seul sous-type non CC398 considéré comme LA-MRSA provient d'Italie.
Il s'agit de la première enquête menée sur l'association LA-MRSA dans l'UE/EEE depuis 2007, date à laquelle seulement huit pays ont signalé des isolats de LA-MRSA d'origine humaine; dans cette enquête, la proportion de SARM qui étaient LA-MRSA était supérieure à 2% dans quatre pays et une région de l'Allemagne. Les auteurs de la présente étude indiquent que les résultats de l'enquête de 2013, ainsi que des données plus récentes suggérant que LA-MRSA se répand dans les pays nordiques, aux Pays-Bas, en Allemagne et au Royaume-Uni, indiquent une tendance à la hausse à travers l'Europe. Ils sont également préoccupés par le fait que les laboratoires de sept des pays répondants n'ont signalé aucun typage de SARM.
L'ECDC recommande que les pays de l'UE/EEE répètent l'enquête périodiquement pour surveiller les changements et cartographier les réservoirs potentiels et les voies de transmission.
2 novembre Rapport d’Euro-surveillance
3 novembre Communiqué de presse de l'ECDC
Staphylococcus aureus résistant à la méticilline associé au bétail (LA-MRSA) parmi les SARM des humains dans l'UE/EEE, 2013: enquête de l'ECDC
Web=lien: https://ecdc.europa.eu/en/news-events/livestock-associated-meticillin-resistant-staphylococcus-aureus-la-mrsa-among-mrsa
l’OMS a lancé une mobilisation sur le contrôle infectieux (CI) à l'occasion de la Semaine de sensibilisation aux antibiotiques
Présenté par le Directeur RAM de l'OMS, le Dr Marc Sprenger
-Nouvelle infographie sur le rôle du CI dans la prévention de la résistance aux antibiotiques dans les soins de santé (http://www.who.int/infection-prevention/en/)
- Publication en ligne du Lancet Global Health Commentary le 10 novembre sur les priorités nationales et mondiales concernant le CI, rédigé par l'OMS, et les CDC USA et soutenu par le Réseau mondial sur le Contrôle Infectieux (GIPCN) de l'OMS
- Lancement des nouvelles directives de l'OMS concernant les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE), Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacterbaumannii productrices de carbapénémases (CP) lors de la Semaine de Sensibilisation aux Antibiotiques.
- Présentation de ces nouvelles directives par le professeur Lindsay Grayson (Université de Melbourne, Australie) le 13 novembre 2017 via Webber Training
Renforcement du CI et surveillance systématique des IAS en Inde
Analyse de la résistance aux antimicrobiens en Asie du Sud-Est
«L'établissement et l'expansion des réseaux dirigés par le gouvernement pour renforcer le contrôle infectieux et la surveillance des Infections associées aux soins (IAS) sont essentiels pour lutter efficacement contre la résistance aux antimicrobiens. »
Le Dr. Soumya Swaminathan (directrice de l’Indian Concil of Medical Research, et désormais Directrice Générale Adjointe à l’OMS) et ses collègues discutent des progrès effectués en Inde.
Les systèmes, les politiques et les procédures servant à mesurer et prévenir les infections associées aux soins sont essentiels pour offrir une réponse globale à la RAM, écrivent les auteurs qui proposent une surveillance des infections nosocomiales afin de «piloter la mise en œuvre d'un CI fondée sur des preuves scientifiques».
AMR-Times: Le libellé est très important, car trop souvent, et ce même dans les programmes de l'OMS, la «surveillance» est placée dans un cadre différent, dans un volet de mise en œuvre différent de celui du Contrôle infectieux. Cela peut conduire à ce que des experts du « Nord » voyagent en pays pauvre (fait véridique rapporté par une chercheuse de haut niveau en Afrique de l’Ouest) afin de prélever des échantillons sur des patients et rendre compte de la résistance bactérienne, même en faisant rapport aux autorités nationales.
Ici, le texte fait évidemment référence à des enquêtes sur des épidémies d’infections nosocomiales et d'enrôlement des soignants en tant qu'équipe pour comprendre ce qui ne va pas et mettre en place de meilleures mesures de contrôle infectieux.
Le Dr Soumya et ses collègues expliquent que «la qualité et la cohérence des données de surveillance sur les infections associées aux soins de santé sont limitées en Inde»
«Les agences du ministère de la Santé en Inde, avec le soutien des CDC, mettent en œuvre une surveillance des IAS, liée au renforcement des pratiques de CI et à la caractérisation des types de (propagation de) RAM».
«En Inde et ailleurs en Asie du Sud-Est, les initiatives gouvernementales peuvent être utilisées pour préconiser et prioriser l'engagement et le financement dans le but de soutenir la surveillance des infections et les programmes de prévention et de contrôle des infections.
Les modèles développés et les leçons apprises dans la mise en œuvre et l'expansion de la surveillance des IAS et du renforcement des capacités en Contrôle infectieux en Inde s’appliquent également aux autres pays d'Asie du Sud-Est ayant aussi des installations publiques et privées, des centres de référence plus nombreux dans les zones urbaines et un nombre important d'établissements de soins de santé limités en ressources, dans les zones urbaines et rurales. (Ceci) ... améliorera la détection et la prévention des RAM en Inde et dans d'autres pays de la région.
Web=lien: BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3768
Rôle de l'architecture hospitalière dans la prévention des propagations infectieuses RAM
Les hôpitaux devraient concevoir des locaux et adapter leurs routines en matière de contrôle infectieux à une société n’ayant plus d'antibiotiques efficaces, et vulnérable à la propagation rapide des pandémies mondiales. Ce point de vue est soutenu dans une nouvelle thèse de l'Université de Lund en Suède, et a été utilisé lors de la conception et de la construction d’un hôpital en Suède. "De nombreux hôpitaux en Suède et dans le monde deviennent vieux et usés ... (nous avons eu) la chance d’en construire un correctement du point de vue de la prévention des infections", explique Torsten Holmdahl, doctorant à l'Université de Lund et consultant médical à la clinique d'infectiologie de l'hôpital universitaire de Skåne.
Niveau élevé de réutilisation des seringues dans les hôpitaux américains
Une étude menée par les Centers for Disease Control des États-Unis, CDC, a révélé que «12% des médecins et 3% des infirmières ont indiqué une réutilisation des seringues sur leur lieu de travail» et qu'en général, «des pratiques d'injection dangereuses ont été signalées à la fois par les médecins et les infirmières».
Ils en concluent donc que l'action est une nécessité absolue pour remédier à cette situation!
Revue américaine de contrôle des infections Vol 45 numéro 9 pages 2018-1023
Une aiguille, une seringue, une seule fois?
Une enquête sur les connaissances, les attitudes et les pratiques des médecins et des infirmières en matière de sécurité des injections, par Rachel Kossover-Smith et coll.
Web=lien: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196655317306806
Autres nouvelles:
Dame Sally Davies dans le Guardian:
"Nous avons besoin d'un vrai travail sur le terrain pour faire la différence ou nous risquons la fin de la médecine moderne."
Elle a ajouté: "Ne pas être en mesure de traiter efficacement les infections signifie que les césariennes, les remplacements de hanche, la chirurgie moderne, deviennent risqués. Le traitement du cancer moderne devient risqué et la médecine de transplantation devient une chose du passé. "
Davies a déclaré que si la communauté mondiale n'agissait pas, les progrès réalisés en Grande-Bretagne pourraient être compromis.
Elle a estimé qu'environ une prescription sur trois ou une sur quatre dans les soins primaires au Royaume-Uni n'étaient probablement pas nécessaires. "Mais d'autres pays de la communauté utilisent beaucoup plus d'antibiotiques et doivent commencer à faire comme nous, ce qui réduirait l'usage", a-t-elle dit. "Nos dernières données montrent que nous avons réduit la consommation humaine de 4,3% en 2014-15 par rapport à l'année précédente. »
Web=lien: https://www.theguardian.com/society/2017/oct/13/antibiotic-resistance-could-spell-end-of-modern-medicine-says-chief-medic
RAM, Appel à l’action de ANTARTICA
Faire face aux défis de la résistance aux antimicrobiens (RAM) dans l'unité de soins intensifs et apporter des solutions. Un appel à l'action de la coalition ANTARCTICA (ANTimicrobiAl Resistance CriTIcal CAre).
Bruxelles, le 15 Nov. 2017. Les spécialistes des soins intensifs et des maladies infectieuses de la Société Européenne de Médecine Intensive (ESICM), de la Société Européenne de Microbiologie et des Maladies Infectieuses (ESCMID) et de l'Alliance Mondiale Contre la Résistance aux Antibiotiques (WAAAR) se sont unis au sein de la coalition ANTARCTICA. Son but, appeler à une sensibilisation et une action accrues parmi les professionnels des soins intensifs et des maladies infectieuses afin de réduire le développement de la RA M chez les patients gravement malades, améliorer le traitement des infections multi-résistantes et coordonner la recherche scientifique au sein de cette population de patients à haut risque.
La RAM est un danger identifié et réel pour les patients dans n'importe quelle Unité de Soins Intensifs (USI) à travers le monde. Elle est associé à une mortalité accrue, une durée de séjour prolongée, des coûts majorés et, paradoxalement, à une augmentation de l'utilisation d'antibiotiques. Des études indiquent qu'au moins 25 000 patients meurent chaque année de RAM à l'hôpital, dont un nombre important dans les USI. Le nombre de patients atteints et infectés par les infections multi-résistantes en Europe devrait augmenter de manière significative au cours des prochaines années; d'ici 2050, environ 390 000 patients mourront d’infection multi-résistantes dans les pays européens.
Alors que la RAM peut affecter tout patient hospitalisé, ceux des USI sont eux particulièrement exposés au risque de contracter des infections en raison de l'intensité du traitement, de l'utilisation de dispositifs invasifs, d'un risque accru de transmission et d'exposition aux antibiotiques. Cette résistance aux antimicrobiens est présente dans toutes les USI, bien que la prévalence soit géographiquement différente et que les pathogènes multi-résistants rencontrés soient variables. En Europe du Sud et de l'Est, au Moyen-Orient et dans de nombreux pays d'Asie, la RAM est un défi quotidien, avec des options souvent limitées concernant l’antibiothérapie.
Malgré cette menace, nous sommes convaincus que nous pouvons inverser la tendance dans nos USI pour plusieurs raisons:
- La connaissance des mécanismes impliqués dans le développement et la propagation de la RAM s’améliore.
- Des technologies permettant de diagnostiquer rapidement les infections et de documenter l'implication d’agents pathogènes RAM deviennent aujourd’hui accessibles.
- De nouveaux antibiotiques visant particulièrement les agents pathogènes multi-résistants sont de plus en plus disponibles et grand nombre d’entre eux sont à l'étude. En parallèle, des stratégies non antibiotiques pour traiter les infections sévères sont en cours de développement.
- L’importance du contrôle infectieux dans les hôpitaux est maintenant reconnue et les programmes de lutte contre les infections sont de plus en plus efficaces pour contrôler la propagation des infections multi-résistantes.
Afin de consolider ces connaissances, la Coalition ANTARCTICA a identifié des priorités dans quatre domaines afin d’améliorer la prise en charge des infection en unité de soins intensifs (voir ci-dessous) et exhorte les professionnels de la santé, les sociétés scientifiques et l'industrie à agir.
Voici la liste des quatre domaines:
1er domaine: Stratification du risque
- identification des facteurs propres à l'agent pathogène multi-résistants.
- Impact des études des différents antibiotiques en développement contre les pathogènes multi-résistants.
2ème domaine: Diagnostic :
- Évaluation des outils pour un diagnostic précoce de sepsis.
- Différenciation précoce entre l'infection et l'inflammation, et entre l'infection et la colonisation.
- Détection rapide et identification des pathogènes et des modèles de résistance.
- Amélioration des méthodes de test de susceptibilité phénotypique rapide.
3ème domaine: Traitement
- Obtention des données pharmacocinétiques des patients en unité de soins intensifs concernant tous les antibiotiques disponibles.
- Clarification du rôle de la polythérapie, rôle des voies alternatives d'administration des antibiotiques (antibotique nébulisé).
- Amélioration du suivi thérapeutique (TDM).
4ème domaine: Prévention
- Clarification du rôle des stratégies de décontamination.
Tout ceci nécessite une action concertée, multidimensionnelle et continue de la part des professionnels de santé ainsi que de toutes les parties prenantes impliquées, y compris les organisations de patients, les sociétés scientifiques, l'industrie pharmaceutique, les décideurs politiques et politiciens. Nous sommes conscients que la même menace pèse sur les pays à faible revenu où, malheureusement, certaines options de haute technologie ne peuvent être disponibles. Néanmoins, nous sommes convaincus que les autres composantes de faible coût sont également efficientes et pourraient contribuer à réduire le fardeau de la multi-résistances dans ces pays. Dans les unités de soins intensifs, la lutte contre la résistance aux antimicrobiens demeure une responsabilité partagée par tous les travailleurs de la santé, des médecins au personnel de maintenance, des infirmières aux physiothérapeutes, des consultants aux étudiants en médecine. Ensemble, nous pouvons réduire celle-ci aux seins des USI et continuer à traiter efficacement nos patients.
AMR-Times: Pour une référence sur la multi-résistances en Unité de Soins Intensifs, voir l'article du Dr Jean Carlet et Jan de Waere dans la publication AMR Control 2017, disponible en ligne ou sur papier.
Web=lien: http://resistancecontrol.info/
Stewardship des antimicrobiens : un Appel à l’Action par les Chirurgiens
Une déclaration mondiale sur l'utilisation appropriée des agents antimicrobiens par l'Alliance mondiale sur les infections en chirurgie
Abstract :
Cette déclaration, signée par un groupe de travail interdisciplinaire composé de 234 experts provenant de 83 pays différents, met en évidence la menace que représente la résistance aux antimicrobiens et l'utilisation appropriée d'antibiotiques et d'agents antifongiques dans les hôpitaux du monde entier. À ce titre, nous avons l'intention de sensibiliser les professionnels de la santé et d'améliorer la prescription d'antimicrobiens.
Pour faciliter sa diffusion, la déclaration a été traduite dans différentes langues:
Web=lien: http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/sur.2017.219
www.liebertpub.com/sur
Voir aussi : AMR Control 2017,
Dr Massimo Sartelli, Alliance mondiale pour les infections en chirurgie (Global Alliance on Infections in Surgery)
Web=lien: http://resistancecontrol.info/2017/infections-in-surgery-a-key-battleground-to-combat-antimicrobial-resistance/
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