Voor de Medicatie Dubbelcheck
Het was in 2011, ergens in het najaar. Die avond herinner ik mij tot op de dag van vandaag nog steeds. Ik was toen uitzendkracht en werkte voor het team in Krimpen aan den IJssel. De route had ik al vaker gereden en ook de cliënten kende ik al een beetje.
Een van de cliënten op mijn lijstje was een alleenwonende mevrouw in een rijtjeshuis. In de routeplanning had ik al gelezen dat zij insuline moest krijgen. Ik was op dat moment al 4 jaar verpleegkundige, vooral in de thuiszorg. Dus insuline spuiten: dat kan ik wel. Of zo dacht ik tenminste.
Zoals ik dat altijd doe, begroette ik mw. heel vriendelijk en praatte even gezellig met haar over koetjes en kalfjes. Zoiets creëert meestal een basis van vertrouwen, waardoor het prikken daarna des te gemakkelijker en comfortabeler gaat. Ontspannen cliënten hebben namelijk minder last van de pijn van de prik.
Ik pakte de insuline pen, zette het naaldje erop, en spoot twee eenheden weg. Daarna keek ik op de lijst naar de voorgeschreven hoeveelheid en trok die op. Ik keek nog een keer of ik ook echt wel de goede hoeveelheid insuline had opgetrokken. Daarna ging ik naar mw. toe en gaf haar de insuline.
Bij het aftekenen las ik nog een keer de voorschrift: 24 EH Levemir. “Wat raar,” dacht ik nog. “Levemir is toch altijd een groene pen. Waarom is deze dan oranje?” En toen besefte ik wat er fout was gegaan: i.p.v. 24 eenheden langwerkende insuline voor de nacht had 24 eenheden kortwerkende insuline gespoten (Novorapid).
Werken tussen hoop en vrees
Je kunt je misschien voorstellen wat dat voor een schrik was. Ik was gelijk in actie- stand. Natuurlijk heb ik het als eerste mijn cliënte verteld en haar ook laten weten wat de gevolgen kunnen zijn. We gingen dus samen op zoek naar iets om de bloedsuiker te verhogen. Appelsap was er niet, maar gelukkig was er wel nog Cola in huis. Hiervan maakte ik voor mw. gelijk twee glazen klaar, en bleef er ook bij toen zij deze opdronk. Uiteraard heb ik ook gelijk nog haar bloedsuiker gemeten om het verloop te kunnen monitoren.
De rest van die avond heb ik zo goed als kon afgerond. Maar ik was wel om de twee uur weer bij mw. voor een bloedsuikercontrole. Tussendoor dacht ik vooral: “Hopelijk gebeurt haar niets!” Ik had letterlijk het angstzweet op mijn voorhoofd staan.
Door die extra controles bij mw. liep mijn route natuurlijk uit, maar op een gegeven moment moest ik toch écht naar huis. Slaap heb ik niet veel gehad die nacht. Veel te groot waren de verwijten die ik mij zelf maakte. “Waarom heb je niet beter opgelet?” “Hoe heb je die verkeerde insuline kunnen pakken?” enz. En daar bovenop maakte ik me continu zorgen of het wel goed met de cliënt ging.
De volgende ochtend belde ik gelijk vroeg naar het wijkteam om te vragen hoe het ging met mw. De collega was toen heel vriendelijk en gelukkig: Alles was goed, maar toch heb ik die avond nooit meer vergeten. Want het had ook anders kunnen gaan.
Veiligheid bereik je niet alleen
Inmiddels heb ik al veel collega’s ontmoet die zelf ook zoiets mee hebben gemaakt, of in ieder geval iemand kennen. En juist omdat dit soort fouten ook op een landelijke schaal vaker gebeurden, kwam het “Platform Medicatieveiligheid” in 2012 met het advies om bij risicovolle medicatie een dubbele controle door een tweede bekwame zorgverlener uit te laten voeren. Dit advies werd toen opgenomen in de richtlijnen voor Medicatieveiligheid, beter bekend als de “Veilige Principes”.
Zeker nu ik als zzp’er zelf verantwoordelijk ben voor de veiligheid en kwaliteit van mijn zorgverlening, wil ik dit goed geregeld hebben. Ik ben dan ook op zoek gegaan naar een manier om de dubbele controle zo te organiseren, dat ik er altijd en overal gebruik van kon maken. Zonder ingewikkelde administratie en zonder lange wachttijden. Hoe mij dit uiteindelijk gelukt is, lees je in een latere blog. Maar als ik nu insuline geef, weet ik in ieder geval zeker dat het goed is. Ik laat namelijk altijd een collega meekijken via de Medicatie Controle App.
Zou jij het niet ook fijn vinden als je altijd en overal een professionele dubbelcheck kunt vragen? Zou jij niet ook graag de mogelijkheid willen hebben om aan te tonen dat jij de veiligheid en privacy van cliënten waarborgt? En zou het niet geweldig als dit alles mogelijk zou zijn in een netwerk waar zzp’ers elkaar helpen en je er zelfs nog een vergoeding voor krijgt?
Het kan! Sluit je aan bij ons netwerk en help jouw collega zzp’ers om veiligheid en privacy actief te waarborgen.
|
